보험급여의 수준은 피보험자의 보험료 부담능력, 보험재정 상태 등을 감안하여 보험료 부담수준과 균형을 이루는 수준에서 결정되어야 합니다.
건강보험의 급여형태는 의료 그 자체를 보장하는 현물급여와 의료비의 상환제도인 현금급여 두 가지 형태가 있으며, 우리나라는 현물급여를 원칙으로 하되 현금급여를 병행 합니다.
현물급여 : 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대한 요양급여 및 건강검진
현금급여 : 요양비, 장애인보장구 급여비, 본인부담상한액, 임신·출산 진료비 등
가입자 또는 피부양자가 요양급여를 받는 때에는 그 진료비용의 일부를 본인이 부담
그 내용은 입원의 경우 진료비총액의 20%(식대는 50%)를 외래의 경우에는 요양기관 종별에 따라 30∼60%를 차등 적용
보험급여체계는 국민건강보험제도 하에서 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대한 요양급여와 건강검진 등을 제공하는 체계입니다.
이는 현물급여와 현금급여로 구분되며, 국민건강보험공단이 이를 관리하고 있습니다.
보험급여체계는 국민의 건강과 삶의 질 향상을 위한 핵심적인 역할을 하고 있습니다.
보험급여에는 다음과 같은 종류가 있습니다:
요양급여: 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대한 진찰, 약제 지급, 처치, 수술, 입원 등의 의료서비스 제공
건강검진: 가입자 및 피부양자에 대한 건강검진 서비스 제공
요양비: 가입자가 직접 부담한 요양비용의 일부를 지급
장애인보장구 급여비: 장애인에게 필요한 보장구 구입 및 수리 비용 지원
본인부담상한액: 연간 본인부담금이 일정 금액을 초과하는 경우 그 초과금액 지급
임신·출산 진료비: 임신 및 출산 관련 진료비용 지원
보험급여는 국민건강보험법에 따라 다음과 같은 기준과 절차에 따라 제공됩니다:
요양급여 대상: 질병, 부상, 출산, 건강검진 등
급여범위: 진찰, 약제 지급, 처치, 수술, 입원 등 의료서비스
본인부담률: 요양급여 비용의 일부를 가입자가 부담
요양기관 이용: 가입자가 국민건강보험 가입 요양기관 이용
청구 및 지급: 요양기관이 국민건강보험공단에 요양급여 비용 청구, 공단이 이를 지급
보험급여에는 다음과 같은 제한 및 정지 사유가 있습니다:
비급여 대상: 선택진료비, 상급병실료 등 비급여 항목
본인부담 상한 초과: 연간 본인부담금이 상한액을 초과하는 경우
부당이득 반환: 부당한 방법으로 급여를 받은 경우 반환 요구
보험료 체납: 보험료를 6개월 이상 체납한 경우
고의·중과실: 고의 또는 중과실로 요양급여를 받은 경우
보험급여와 관련된 주요 기관 및 제도는 다음과 같습니다:
| 상급종합병원 | 진찰료총액 + 나머지 요양급여비용 총액의 60%(임신부 외래진료의 경우 40%) |
| 종합병원 | [동지역]요양급여비용총액의 50%[읍·면지역]요양급여비용 총액의 45%(임신부 외래진료의 경우 30%) |
| 병원 | [동지역]요양급여비용총액의 40%[읍·면지역]요양급여비용 총액의 35%(임신부 외래진료의 경우 20%) |
| 의원 | 요양급여비용 총액의 30%(임신부 외래진료의 경우 10%)65세 이상 노인15,000원 이하: 1,500원15,000원 초과 20,000원 이하: 요양급여비용 총액의 10%20,000원 초과 25,000원 이하: 요양급여비용 총액의 20%25,000원 초과: 요양급여비용 총액의 30%단. 한의원에서 투약처방을 하는 경우15,000원 이하: 1,500원15,000원 초과 25,000원 이하: 요양급여비용 총액의 10%25,000원 초과 30,000원 이하: 요양급여비용 총액의 20%30,000원 초과: 요양급여비용 총액의 30% |
| 약국조제료 | 요양급여비용 총액의 30%65세 이상 노인10,000원 이하: 1,000원10,000원 초과 12,000원 이하: 요양급여비용 총액의 20%12,000원 초과: 요양급여비용 총액의 30% |
이와 같이 보험급여체계는 국민의 건강과 삶의 질 향상을 위해 다양한 급여 종류와 기준, 절차, 제한 및 정지 사유, 관련 기관과 제도를 포함하고 있습니다.
이를 통해 국민건강보험제도가 효과적으로 운영되고 있습니다.
응급 상황은 예고 없이 찾아옵니다. 갑작스럽게 응급실을 찾게 되었을 때, 진료비 부담이 걱정되시나요? 이럴 때…
2025년에 이사 계획이 있다면,단순히 날짜를 고르기보다 손 없는 날과 이사 준비 체크리스트를 참고해안전하고 기분 좋은…
비염은 단순한 감기와는 다르며, 적절한 치료와 관리가 필요합니다. 또한 시술 및 수술 비용이 부담될 수…
충치 치료나 스케일링 등 치과 진료는 비용이 부담되는 경우가 많습니다.하지만 보건소 치과에서는 저렴한 비용 또는…
국제 우편을 보낼 때 가장 궁금한 건 바로 요금이죠!우체국 국제우편 요금은 발송 국가, 우편 종류,…
에너지캐시백은 전기 절약을 실천하는 가구를 대상으로, 전력 절감량에 따라 현금이나 포인트를 지급하는 한국전력 인센티브 제도입니다.…