보험급여체계

보험급여의 수준은 피보험자의 보험료 부담능력, 보험재정 상태 등을 감안하여 보험료 부담수준과 균형을 이루는 수준에서 결정되어야 합니다. 건강보험의 급여형태는 의료 그 자체를 보장하는 현물급여와 의료비의 상환제도인 현금급여 두 가지 형태가 있으며, 우리나라는 현물급여를 원칙으로 하되 현금급여를 병행 합니다.

현물급여 :

가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대한 요양급여 및 건강검진

현금급여 :

요양비, 장애인보장구 급여비, 본인부담상한액, 임신·출산 진료비 등 가입자 또는 피부양자가 요양급여를 받는 때에는 그 진료비용의 일부를 본인이 부담 그 내용은 입원의 경우 진료비총액의 20%(식대는 50%)를 외래의 경우에는 요양기관 종별에 따라 30∼60%를 차등 적용  

보험급여체계 개요

보험급여체계는 국민건강보험제도 하에서 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대한 요양급여와 건강검진 등을 제공하는 체계입니다.

이는 현물급여와 현금급여로 구분되며, 국민건강보험공단이 이를 관리하고 있습니다.

보험급여체계는 국민의 건강과 삶의 질 향상을 위한 핵심적인 역할을 하고 있습니다.

 

보험급여의 종류

보험급여에는 다음과 같은 종류가 있습니다:

현물급여:

요양급여: 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대한 진찰, 약제 지급, 처치, 수술, 입원 등의 의료서비스 제공 건강검진: 가입자 및 피부양자에 대한 건강검진 서비스 제공

현금급여:

요양비: 가입자가 직접 부담한 요양비용의 일부를 지급 장애인보장구 급여비: 장애인에게 필요한 보장구 구입 및 수리 비용 지원 본인부담상한액: 연간 본인부담금이 일정 금액을 초과하는 경우 그 초과금액 지급 임신·출산 진료비: 임신 및 출산 관련 진료비용 지원  

보험급여의 기준 및 절차

보험급여는 국민건강보험법에 따라 다음과 같은 기준과 절차에 따라 제공됩니다:

• 급여기준:

요양급여 대상: 질병, 부상, 출산, 건강검진 등 급여범위: 진찰, 약제 지급, 처치, 수술, 입원 등 의료서비스 본인부담률: 요양급여 비용의 일부를 가입자가 부담

• 급여절차:

요양기관 이용: 가입자가 국민건강보험 가입 요양기관 이용 청구 및 지급: 요양기관이 국민건강보험공단에 요양급여 비용 청구, 공단이 이를 지급  

보험급여의 제한 및 정지

보험급여에는 다음과 같은 제한 및 정지 사유가 있습니다:

• 급여 제한:

비급여 대상: 선택진료비, 상급병실료 등 비급여 항목 본인부담 상한 초과: 연간 본인부담금이 상한액을 초과하는 경우 부당이득 반환: 부당한 방법으로 급여를 받은 경우 반환 요구

• 급여 정지:

보험료 체납: 보험료를 6개월 이상 체납한 경우 고의·중과실: 고의 또는 중과실로 요양급여를 받은 경우  

보험급여 관련 기관 및 제도

보험급여와 관련된 주요 기관 및 제도는 다음과 같습니다:

• 국민건강보험공단: 보험급여 관리 및 지급 업무 수행
• 건강보험심사평가원: 요양급여의 적정성 심사 및 평가
• 건강보험분쟁조정위원회: 보험급여 관련 분쟁 조정
• 건강보험 보장성 강화 정책: 보험급여 범위 확대 및 본인부담 경감 정책

 

보험급여 외래

상급종합병원	진찰료총액 + 나머지 요양급여비용 총액의 60% (임신부 외래진료의 경우 40%)
종합병원	[동지역]요양급여비용총액의 50% [읍·면지역]요양급여비용 총액의 45% (임신부 외래진료의 경우 30%)
병원	[동지역]요양급여비용총액의 40% [읍·면지역]요양급여비용 총액의 35% (임신부 외래진료의 경우 20%)
의원	요양급여비용 총액의 30% (임신부 외래진료의 경우 10%) 65세 이상 노인 15,000원 이하: 1,500원 15,000원 초과 20,000원 이하: 요양급여비용 총액의 10% 20,000원 초과 25,000원 이하: 요양급여비용 총액의 20% 25,000원 초과: 요양급여비용 총액의 30% 단. 한의원에서 투약처방을 하는 경우 15,000원 이하: 1,500원 15,000원 초과 25,000원 이하: 요양급여비용 총액의 10% 25,000원 초과 30,000원 이하: 요양급여비용 총액의 20% 30,000원 초과: 요양급여비용 총액의 30%
약국조제료	요양급여비용 총액의 30% 65세 이상 노인 10,000원 이하: 1,000원 10,000원 초과 12,000원 이하: 요양급여비용 총액의 20% 12,000원 초과: 요양급여비용 총액의 30%

 

마무리

이와 같이 보험급여체계는 국민의 건강과 삶의 질 향상을 위해 다양한 급여 종류와 기준, 절차, 제한 및 정지 사유, 관련 기관과 제도를 포함하고 있습니다.

이를 통해 국민건강보험제도가 효과적으로 운영되고 있습니다.