건강보험 본인부담기준은 건강보험을 통해 제공되는 의료 서비스에 대해 환자가 부담해야 하는 비용을 규정하는 법령입니다.
이 법령은 건강보험의 지원 범위와 본인 부담의 한계를 명확히 하여, 환자가 의료 서비스를 받을 때 부담스러운 비용을 예방하고자 합니다.
본인부담률은 건강보험을 통해 지원되지 않는 비용의 일정 비율을 의미합니다.
예를 들어, 본인부담률이 20%라면, 건강보험이 지원하지 않는 비용의 20%를 환자가 부담해야 합니다.
본인부담액은 본인부담률에 따라 계산된 환자가 부담해야 하는 총 금액을 의미합니다.
입원 시 본인부담률은 일반적으로 외래진료 시 본인부담률보다 높습니다.
입원 시 본인부담률은 30%에서 50% 사이로 설정되며, 입원 기간이 길어질수록 본인부담액이 증가합니다.
| 구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 | |
|---|---|---|---|
| 요양급여비용총액 | 식대총액 | ||
| 일반환자 | 요양급여비용총액의 20% | 식대총액(기본식대+가산식대)의 50% | 10원 미만 절사 |
| 15세이하(2세 미만 영유아 제외) | 요양급여비용총액의 5% | ||
| 2세 미만 영유아 | 면제 | ||
| 자연분만 | 면제 | ||
| 고위험 임신부 | 요양급여비용총액의 10% | ||
| 제왕절개분만 | 요양급여비용총액의 5% | ||
| 선택입원군(요양병원 해당) | 요양급여비용총액의 40% | ||
| 장기 등 기증자의 장기등 적출 | 면제 | 면제주2) | |
[일반환자 해당 항목]
특수장비(시행령 별표2 1호 나목 표 비고3) : S항 산정비용×외래 본인부담률
격리입원료(시행령 별표2 1호 가목 1)) : 해당 비용의 10%
16일 이상 입원료 본인부담률 차등(시행령 별표2 5호): (16~30일) 5% 상향 (31일~) 10% 상향
제외대상: 장기입원 불가피 환자(F014), 보훈, 산정특례 및 차상위 등 본인부담경감환자
확대(‘20.1.1.~): 4인실 이상 입원료(단, 상급종합병원: 5인실 이상) → 병원급 이상 2인실 이상 입원료(단, 치과병원 및 요양병원, 정신병원 제외)
16세 이상 18세 이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목) : 해당 비용의 10%
상급종합병원 4인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 1)) : 해당 비용의 30%
[공통 적용 항목]
선별급여 항목(시행령 별표2 4호) : 해당 비용의 30·50(60)·80·90%
2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항)
(상급종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 50%, 3인실: 해당 비용의 40%
(종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
(병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
(요양병원 중 의료재활시설, 정신병원)
(’19. 7. 1. ~ ’19. 10. 31.)2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률
(’19. 11. 1. ~)2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%
상급종합병원 회송료(시행령 별표2 3호 타목 3)): 해당 비용의 0%
외래진료 시 본인부담률은 일반적으로 입원진료 시 본인부담률보다 낮습니다.
외래진료 시 본인부담률은 10%에서 20% 사이로 설정되며, 본인부담액은 진료 비용에 따라 달라집니다.
(1세이상 6세미만)
일반환자 본인부담률의 70%(상급종합병원 진료시 진찰료: 전액부담)
(단, 보건기관 정액, 약국 및 한국희귀의약품센터의 직접조제는 제외)
(조산아·저체중출생아)
요양급여비용총액의 5%
(난임진료)
요양급여비용총액의 30%(상급종합병원 진료시 진찰료: 전액부담)
(건강검진 확진 의료비 지원)
요양급여비용총액의 0%(의원 및 병원만 해당)
(상급종합병원 경증질환 외래진료)
요양급여비용총액의 100%(상급종합병원 외래진료 시 해당)
[상급종합병원]
| 소재지 | 환자구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 |
|---|---|---|---|
| 모든 지역 | 일반환자 | (일반) 진찰료비용의 100% + 나머지 요양급여비용의 60% (임신부) 요양급여비용총액의 40% (1세미만) 요양급여비용총액의 20% | 100원 미만 절사 |
| 의약분업 예외환자 | (일반) 진찰료비용의 100% + 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 60% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 40% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 20% |
[종합병원]
| 소재지 | 환자구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 |
|---|---|---|---|
| 동 지역 | 일반환자 | (일반) 요양급여비용총액의 50% (임신부) 요양급여비용총액의 30% (1세미만) 요양급여비용총액의 15% | 100원 미만 절사 |
| 의약분업 예외환자 | (일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 50% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15% | ||
| 읍.면 지역 | 일반환자 | (일반) 요양급여비용총액의 45% (임신부) 요양급여비용총액의 30% (1세미만) 요양급여비용총액의 15% | |
| 의약분업 예외환자 | (일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 45% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15% |
[병원급(병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원)]
| 소재지 | 환자구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 |
|---|---|---|---|
| 동 지역 | 일반환자 | (일반) 요양급여비용총액의 40% (임신부) 요양급여비용총액의 20% (1세미만) 요양급여비용총액의 10% | 100원 미만 절사 |
| 의약분업 예외환자 | (일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 40% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 20% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 10% | ||
| 읍.면 지역 | 일반환자 | (일반) 요양급여비용총액의 35% (임신부) 요양급여비용총액의 20% (1세미만) 요양급여비용총액의 10% | |
| 의약분업 예외환자 | (일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 35% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 20% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 10% |
[의원급(의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원)]
65세 이상
1. 의원ㆍ치과의원 (의약분업예외지역 제외) 및 보건의료원(한방과 제외)
| 요양급여비용총액 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 |
|---|---|---|
| 15,000원 이하 | 1,500원 | 100원 미만 절사 |
| 15,000원 초과 ~ 20,000원 이하 | 요양급여비용총액의 10% | |
| 20,000원 초과 ~ 25,000원 이하 | 요양급여비용총액의 20% | |
| 25,000원 초과 | 요양급여비용총액의 30% |
2. 의원ㆍ치과의원(의약분업예외지역만 해당)및 보건의료원(한방과만 해당)및 한의원
| 요양급여비용총액 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 | |
|---|---|---|---|
| 투약처방을 하는 경우 | 15,000원 이하 | 1,500원 | 100원 미만 절사 |
| 15,000원 초과 ~ 25,000원 이하 | 요양급여비용총액의 10% | ||
| 25.000원 초과 ~ 30,000원 이하 | 요양급여비용총액의 20% | ||
| 30,000원 초과 | 요양급여비용총액의 30% | ||
| 투약처방을 하지 않는 경우 | 15,000원 이하 | 1,500원 | |
| 15,000원 초과 ~ 20,000원 이하 | 요양급여비용총액의 10% | ||
| 20.000원 초과 ~ 25,000원 이하 | 요양급여비용총액의 20% | ||
| 25,000원 초과 | 요양급여비용총액의 30% | ||
65세 미만
| 환자구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 |
|---|---|---|
| 일반환자 | (일반*) 요양급여비용총액의 30% (임신부) 요양급여비용총액의 10% (1세미만) 요양급여비용총액의 5% | 100원 미만 절사 |
| 의약분업 예외환자 | (일반*) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 10% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 5% |
[보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소)]
정률
요양급여비용 총액이 12,000원을 넘는 경우
| 서식 | 본인일부부담률 및 부담액 | |
|---|---|---|
| 6세 이상 | 6세 미만 | |
| 의과/치과/한방과 | 30% | 21% |
정액
요양급여비용 총액이 12,000원을 넘지 않는 경우
| 기관종류 | 진료내용 또는 투약일수 | 본인부담액 | |
|---|---|---|---|
| 보건소 | 의과 치과 | 처방전만을 발급한 경우 | 500원 |
| 1일분 이상 3일분 이하의 투약을 한 경우 | 1,100원 | ||
| 4일분 이상 6일분 이하의 투약을 한 경우 | 1,300원 | ||
| 7일분 이상 투약을 한 경우 | 1,600원 | ||
| 한방과 | 침ㆍ뜸(灸)ㆍ부항 등의 시술만 한 경우 | 1,100원 | |
| 1일분 투약만 한 경우 | 1,100원 | ||
| 2일분 투약만 한 경우 | 1,300원 | ||
| 3일분 투약만 한 경우 | 1,600원 | ||
| 4일분 이상 투약만 한 경우 | 2,000원 | ||
| 침ㆍ뜸(灸)ㆍ부항 등의 시술과 1일분 투약을 한 경우 | 1,300원 | ||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 2일분 투약을 한 경우 | 1,600원 | ||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 3일분 투약을 한 경우 | 1,800원 | ||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 4일분 이상 투약을 한 경우 | 2,200원 | ||
| 보건지소 | 의과 치과 | 처방전만을 발급한 경우 | 500원 |
| 1일분 이상 3일분 이하의 투약을 한 경우 | 900원 | ||
| 4일분 이상 6일분 이하의 투약을 한 경우 | 1,100원 | ||
| 7일분 이상 투약을 한 경우 | 1,400원 | ||
| 한방과 | 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술만 한 경우 | 1,100원 | |
| 1일분 투약만 한 경우 | 1,100원 | ||
| 2일분 투약만 한 경우 | 1,300원 | ||
| 3일분 투약만 한 경우 | 1,600원 | ||
| 4일분 이상 투약만 한 경우 | 2,000원 | ||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 1일분 투약을 한 경우 | 1,300원 | ||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 2일분 투약을 한 경우 | 1,600원 | ||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 3일분 투약을 한 경우 | 1,800원 | ||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 4일분 이상 투약을 한 경우 | 2,200원 | ||
| 보건진료소 | 모든 경우 | 900원 | |
주) 보건소 또는 보건지소의 의과 및 치과에서 재활 및 물리치료를 받고 요양급여비용 총액이 12,000원을 넘지 않는 경우의 본인부담액은 위 표의 진료내용 또는 투약일수에 따른 본인부담액에 1일당 500원(재활 및 물리치료 본인부담액)을 더한 금액으로 한다.
[약국 및 한국희귀·필수의약품센터]
| 조제구분 | 연령 및 총액조건 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 처방조제 | 65세이상 | 10,000원 이하 | 1,000원 | – | |
| 10,000원 초과 ~ 12,000원 이하 | 요양급여비용총액의 20% | 100원 미만 절사 | |||
| 12,000원 초과 | 요양급여비용총액의 30% | ||||
| 65세미만 | – | 요양급여비용총액의 30% | |||
| 직접조제 | – | 4,000원 초과 | 요양급여비용총액의 40% | 100원 미만 절사 | |
| – | 4,000원 이하 | 1일분 | 1,400원 | – | |
| 2일분 | 1,600원 | ||||
| 3일분 이상 | 2,000원 | ||||
건강보험 본인부담기준은 의료비 부담을 줄이고자 하는 중요한 제도입니다.
법령 내용을 잘 이해하고, 본인부담률 및 부담액에 대해 명확하게 파악함으로써 보다 안정적인 의료 서비스를 이용할 수 있습니다.
특히, 입원진료와 외래진료 시의 차이점을 명확히 알고, 본인에게 맞는 건강관리 계획을 세우는 것이 중요합니다.
이 포스팅이 건강보험 본인부담기준을 이해하는 데 도움이 되었기를 바랍니다.
건강하고 행복한 삶을 위해 항상 최선을 다하시길 바랍니다.
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