건강보험 본인부담기준 안내

건강보험 진료비 본인 부담기준에 대해 알려드리겠습니다.

1. 건강보험 본인부담기준이란

건강보험 본인부담기준은 건강보험을 통해 제공되는 의료 서비스에 대해 환자가 부담해야 하는 비용을 규정하는 법령입니다. 

이 법령은 건강보험의 지원 범위와 본인 부담의 한계를 명확히 하여, 환자가 의료 서비스를 받을 때 발생하는 부담스러운 비용을 줄이기 위해 마련되었습니다.

2. 법령 내용

건강보험법에 따르면, 건강보험의 본인부담기준은 소득 수준에 따라 달라지며, 기본적인 의료 서비스 외에도 고가의 치료와 약물에 대해서도 본인 부담금이 다르게 적용됩니다. 

정부는 이를 통해 다양한 소득 계층이 의료 서비스를 적절하게 이용할 수 있도록 하고 있습니다.

• 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액은 별도 정하되, 약제(한약제는 제외)에 대하여 본인이 부담할 비용은 상한금액의 범위에서 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액을 요양급여비용으로 보아 산정함
• 본인이 연간 부담한 비용의 총액(100분의 100 본인부담 및 요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 보건복지부장관이 정하는 대상은 제외)이 본인이 부담하는 상한액을 넘는 경우에는 그 초과금액을 건보공단에서 부담함

3. 본인부담률 및 부담액

3-1 본인부담률

진료비의 일정 비율을 환자가 부담하는 것을 의미합니다. 

• 일반적으로 외래 진료는 30%, 입원 진료는 20%의 본인부담률이 적용됩니다.

3-2 부담액

본인부담률에 따라 계산된 환자가 실제로 부담해야 하는 총 금액을 의미합니다. 

• 예를 들어, 진료비가 100만원일 경우 외래 진료 본인부담률 30%를 적용하면 환자는 30만원을 부담해야 합니다.

4. 차상위 본인부담경감대상

차상위 계층은 소득이 중위소득의 50% 이하인 가구로 정의됩니다. 

이 계층은 경제적인 어려움을 겪고 있는 경우가 많아, 건강보험 본인부담금을 경감받을 수 있습니다. 

차상위 본인부담경감대상자는 일반적으로 외래 진료 시 10%, 입원 진료 시 5%의 본인부담률이 적용됩니다.

4-1 (차상위1종, 공상등구분:C) 차상위 희귀질환 및 중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자

입원·외래

요양종별	본인일부부담률 및 부담액
전종별	0원 (※ 특정항목에 따른 본인부담금만 부담 )

• 식대: 기본식대의 20%
• 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
• 2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항)(’19.7.1.~)
  – (상급종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실 입원료: 해당 비용의 50%, 3인실 입원료: 해당 비용의 40%
  – (종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실 입원료: 해당 비용의 40%, 3인실 입원료: 해당 비용의 30%
  – (병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
  – (요양병원 중  의료재활시설, 정신병원)
  ㆍ(´19.7.1.~ ´19.10.31.) 2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률
  ㆍ(´19.11.1.~) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
• 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 라목 9)): 해당 비용의 30% 또는 80%
• 원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%
• 상급종합병원 회송료(시행령 별표2 3호 타목 3)): 해당 비용의 0%

4-2 (차상위2종, 공상등구분: E) 차상위 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자,
(차상위2종 장애인, 공상등구분: F) 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자

입원

요양종별	구분	본인일부부담률 및 부담액		장애인
		요양급여비용총액	격리입원료
전종별	일반	요양급여비용총액의 14%	해당비용의 5%	본인일부부담금을 장애인의료비에서 부담. 단, 주) 특정 항목 관련 본인일부부담금은 장애인의료비 미지원
	정신건강의학과 입원진료, 등록희귀·중증난치질환자※	요양급여비용총액의 10%
	중증질환자※, 고위험임신부, 치매	요양급여비용총액의 5%
	16~18세 치아홈메우기	해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용의 14%
	6~15세	요양급여비용총액의 3%	해당비용의 3%
	자연분만, 6세미만, 제왕절개분만, 장기 등 기증자의 장기등 적출, 중증질환자 중 특정기호 V191,V192,V268,V273,V275 환자, 산정특례 결핵질환자 및 잠복결핵 감염자	요양급여비용총액의 0%	0%

※ 산정특례 등록에 따른 종별 변경(2종 → 1종): 국민건강보험공단에서 해당 사업 지침에 따라 변경 및 본인부담 차액 환급 등 관리 운영

• 식대: 해당 비용의 20%(단, 가산식대의 0%)
• 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
• 2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항)
  – (상급종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 50%, 3인실: 해당 비용의 40%
  – (종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
  – (병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
  – (요양병원 중  의료재활시설, 정신병원)
  ㆍ(´19.7.1.~ ´19.10.31.) 2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률
  ㆍ(´19.11.1.~) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
• 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 라목 10)): 해당 비용의 40% 또는 80%
• 원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%
• 상급종합병원 회송료(시행령 별표2 3호 타목 3)): 해당 비용의 0%

외래

요양종별	구분		본인일부부담률 및 부담액	장애인
상급종합병원	일반		요양급여비용총액의 14%	본인일부부담금을 장애인의료비에서 부담. 단, 주) 특정 항목 관련 본인일부 부담금은 장애인의료비 미지원
	18세 이하 치아홈메우기		해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용의 14%
	희귀·중증난치질환자※		요양급여비용총액의 10%
	임신부, 조산아·저체중아, 치매, 증증질환자※ , 1세미만		요양급여비용총액의 5%
	중증질환자 중 특정기호 V191, V192 환자, 산정특례 결핵질환자 및 잠복결핵 감염자		요양급여비용총액의 0%
종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 정신병원	그 밖의 외래진료	일반	요양급여비용총액의 14%
		18세 이하 치아홈메우기	해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용의 14%
		임신부, 조산아·저체중아, 치매, 1세미만	요양급여비용총액의 5%
		(병원) 건강검진 확진 의료비 지원	요양급여비용총액의 0%
	만성 질환자	의료급여법 시행령에 따른 만성질환자 ※특정기호 V001, V003, V005, V009, V012, V013, V014, V015, V117, V277, V278, V284, V286, V288	정액(직접조제: 1,500원/ 직접조제 이외: 1,000원) ＋ 특수장비 14%
	산정특례 환자	중증질환자※, 임신부, 조산아·저체중아	정액(직접조제: 1,500원/ 직접조제 이외: 1,000원) ＋ 특수장비 5%
		1세미만	0원 + 특수장비 5%
		희귀·중증난치질환자※	정액(직접조제: 1,500원/ 직접조제 이외: 1,000원) ＋ 특수장비 10%
		중증질환자 중 특정기호 V191, V192 환자, 산정특례 결핵질환자 및 잠복결핵 감염자	요양급여비용총액의 0%
의원 치과의원 한의원 보건의료원	일반		정액(직접조제: 1,500원/ 직접조제 이외: 1,000원) ＋ 특수장비 14%	정액 본인일부부담금 (1,500원/1,000원)중 750원만을 장애인 의료비에서 지원. 즉, 특수장비와 주) 특정 항목 관련 본인일부 부담금은 장애인의료비 미지원
	중증질환자※, 임신부, 조산아·저체중아, 치매		정액(직접조제: 1,500원/ 직접조제 이외: 1,000원) ＋ 특수장비 5%
	1세미만		0원 + 특수장비 5%
	희귀·중증난치질환자※		정액(직접조제: 1,500원/ 직접조제 이외: 1,000원) ＋ 특수장비 10%
	중증질환자 중 특정기호 V191, V192 환자, 산정특례 결핵질환자 및 잠복결핵 감염자, 건강검진 확진 의료비 지원		요양급여비용총액의 0%
	중증 가정간호, 가정형호스피스		요양급여비용총액의 5%

※ 산정특례 등록에 따른 종별 변경(2종 → 1종): 국민건강보험공단에서 해당 사업 지침에 따라 변경 및 본인부담 차액 환급 등 관리 운영

• 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
• 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 라목 10)): 해당 비용의 40% 또는 80%
• 원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%
• 상급종합병원 회송료(시행령 별표2 3호 타목 3)): 해당 비용의 0%

4-3 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소)

구분	본인일부부담률 및 부담액
입원·외래	0원

4-4 약국 및 한국희귀·필수의약품센터

구분	본인일부부담률 및 부담액
처방전을 따르지 않고 직접조제	900원
보건소, 보건지소, 보건진료소를 제외한 요양기관에서 발급한 처방전에 따라 조제	500원 (약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상으로 종합병원급 이상에서 발급한 처방전에 따라 조제한 경우: 3%, 단, 본인부담액이 500원 미만인 경우에는 500원)
보건소, 보건지소 및 보건진료소에서 발급한 처방전에 따라 조제	0원

※ 장애인의료비에서 지원안함

5. 본인일부부담금 차등 적용 대상자

본인일부부담금은 소득 수준과 질환의 종류에 따라 차등 적용됩니다. 

특히 중증질환, 희귀질환, 만성질환 등의 경우, 본인부담금이 낮아지는 경우가 있습니다. 

예를 들어, 암 환자의 경우 본인부담금이 5%로 설정될 수 있습니다. 

이러한 차등 적용은 환자의 경제적 부담을 줄여주기 위해 마련된 제도입니다.

5-1 본인일부부담금 차등 적용 대상자

구분		본인일부부담률 및 부담액		비고
중증질환자 (가정간호 등 포함)		요양급여비용총액의 5%
희귀질환 및 중증난치질환자 (가정간호 등 포함)		요양급여비용총액의 10%
일반 가정간호 등		요양급여비용총액의 20%	*(6세미만) 좌측 본인부담률의 70%
말기환자 가정형 호스피스		요양급여비용총액의 20%
결핵질환자 및 잠복결핵 감염자 (가정간호 포함)		요양급여비용총액의 0%
약국 요양급여 비용총액의 본인부담률 차등 대상	상급종합병원 발급 처방전에 따른 조제시	요양급여비용총액의 50%	*(6세미만) 좌측 본인부담률의 70%	(제외대상)1. 읍·면지역 소재 종합병원2. 보훈병원3. 국가보훈처장이 진료를 위탁한 상급종합병원 또는 종합병원
	종합병원 발급 처방전에 따른 조제시	요양급여비용총액의 40%

• 식대: 식대총액(기본식대+가산식대)의 50%
• 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
• 격리입원료(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%(단, 본인일부부담률이 10%보다 높은 경우만 해당)
• 2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항)
  – (상급종합병원 , ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 50%, 3인실: 해당 비용의 40%
  – (종합병원 , ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
  – (병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
  – (요양병원 중 의료재활시설, 정신병원)
  ㆍ(´19.7.1.~ ´19.10.31.) 2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률
  ㆍ(´19.11.1.~) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
• 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
• 원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%
• 상급종합병원 회송료(시행령 별표2 3호 타목 3)): 해당 비용의 0%

5-2 등록 틀니

환자 연령	구분	본인일부부담률 및 부담액
65세 이상	일반환자	요양급여비용총액의 30%
	(차상위1종, 공상등구분 C) 차상위 희귀질환 및 중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감 대상자	요양급여비용총액의 5%
	(차상위2종, 공상등구분 E) 차상위 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자	요양급여비용총액의 15% (장애인의료비 미지원)
	(차상위2종 장애인, 공상등구분 F) 차상위 장애인 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자

5-3 등록 치과임플란트

환자 연령	구분	본인일부부담률 및 부담액
65세 이상	일반환자	요양급여비용총액의 30%
	(차상위1종, 공상등구분 C) 차상위 희귀질환 및 중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감 대상자	요양급여비용총액의 10%
	(차상위2종, 공상등구분 E) 차상위 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자	요양급여비용총액의 20% (장애인의료비 미지원)
	(차상위2종 장애인, 공상등구분 F) 차상위 장애인 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자

요양급여의 100분의 100미만 범위에서 본인부담률을 달리하는 경우

「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호 및 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조 별표1에 따름

요양종별	본인일부부담률 및 부담액	끝수계산
모든 기관	요양급여비용총액의 50% 주)	10원 미만 절사
	요양급여비용총액의 80%
	요양급여비용총액의 30%
	요양급여비용총액의 90%

※ 주) 본인부담률이 50%인 항목의 경우, 「국민건강보험법 시행령」 별표2 제1호 나목에 의한 상급종합병원 본인부담률 60% 적용받는 환자가 상급종합병원에서 진료 받는 경우에는 상기 본인부담률 50%에도 불구하고 본인부담률 60%를 적용한다.

6. 부담액 정리

• 일반 환자: 외래 진료 30%, 입원 진료 20%
• 차상위 계층: 외래 진료 10%, 입원 진료 5%
• 중증질환 환자: 진료비의 5%

이와 같은 기준을 통해 각 환자에게 적용되는 본인부담금을 명확히 정리할 수 있습니다.

마무리

건강보험 본인부담기준은 의료비 부담을 줄이고, 모든 계층이 적절한 의료 서비스를 받을 수 있도록 하기 위한 중요한 제도입니다.

법령 내용을 명확히 이해하고, 본인부담률 및 부담액을 정확히 파악함으로써 보다 안정적인 건강관리가 가능해집니다.

특히 차상위 계층과 중증질환 환자들에게는 본인부담경감대상 제도를 통해 경제적 부담을 줄일 수 있는 혜택이 제공됩니다.