건강보험 본인부담기준이란

건강보험 본인부담기준은 건강보험을 통해 제공되는 의료 서비스에 대해 환자가 부담해야 하는 비용을 규정하는 법령입니다. 

이 법령은 건강보험의 지원 범위와 본인 부담의 한계를 명확히 하여, 환자가 의료 서비스를 받을 때 부담스러운 비용을 예방하고자 합니다.

1. 건강보험 본인부담기준 법령내용

• 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액은 별도 정하되, 약제(한약제는 제외)에 대하여 본인이 부담할 비용은 상한금액의 범위에서 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액을 요양급여비용으로 보아 산정함
• 본인이 연간 부담한 비용의 총액(100분의 100 본인부담 및 요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 보건복지부장관이 정하는 대상은 제외)이 본인이 부담하는 상한액을 넘는 경우에는 그 초과금액을 건보공단에서 부담함

2. 본인부담률 및 부담액

본인부담률은 건강보험을 통해 지원되지 않는 비용의 일정 비율을 의미합니다. 

예를 들어, 본인부담률이 20%라면, 건강보험이 지원하지 않는 비용의 20%를 환자가 부담해야 합니다. 

본인부담액은 본인부담률에 따라 계산된 환자가 부담해야 하는 총 금액을 의미합니다.

3. 입원진료시 외래진료시 본인부담기준

3-1 입원진료시

입원 시 본인부담률은 일반적으로 외래진료 시 본인부담률보다 높습니다. 

입원 시 본인부담률은 30%에서 50% 사이로 설정되며, 입원 기간이 길어질수록 본인부담액이 증가합니다.

[일반환자 해당 항목]

특수장비(시행령 별표2 1호 나목 표 비고3) : S항 산정비용×외래 본인부담률

격리입원료(시행령 별표2 1호 가목 1)) : 해당 비용의 10%

16일 이상 입원료 본인부담률 차등(시행령 별표2 5호): (16~30일) 5% 상향 (31일~) 10% 상향

제외대상: 장기입원 불가피 환자(F014), 보훈, 산정특례 및 차상위 등 본인부담경감환자

확대(‘20.1.1.~): 4인실 이상 입원료(단, 상급종합병원: 5인실 이상) → 병원급 이상 2인실 이상 입원료(단, 치과병원 및 요양병원, 정신병원 제외)

16세 이상 18세 이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목) : 해당 비용의 10%

상급종합병원 4인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 1)) : 해당 비용의 30%

[공통 적용 항목]

선별급여 항목(시행령 별표2 4호) : 해당 비용의 30·50(60)·80·90%

2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항)

(상급종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 50%, 3인실: 해당 비용의 40%

(종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%

(병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%

(요양병원 중 의료재활시설, 정신병원)

(’19. 7. 1. ~ ’19. 10. 31.)2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률

(’19. 11. 1. ~)2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%

한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%

원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%

상급종합병원 회송료(시행령 별표2 3호 타목 3)): 해당 비용의 0%

3-2 외래진료시

외래진료 시 본인부담률은 일반적으로 입원진료 시 본인부담률보다 낮습니다.

외래진료 시 본인부담률은 10%에서 20% 사이로 설정되며, 본인부담액은 진료 비용에 따라 달라집니다.

(1세이상 6세미만)

일반환자 본인부담률의 70%(상급종합병원 진료시 진찰료: 전액부담)

(단, 보건기관 정액, 약국 및 한국희귀의약품센터의 직접조제는 제외)

(조산아·저체중출생아) 

요양급여비용총액의 5%

(난임진료) 

요양급여비용총액의 30%(상급종합병원 진료시 진찰료: 전액부담)

(건강검진 확진 의료비 지원) 

요양급여비용총액의 0%(의원 및 병원만 해당)

(상급종합병원 경증질환 외래진료) 

요양급여비용총액의 100%(상급종합병원 외래진료 시 해당)

[상급종합병원]

• 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
• 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50(60)·80·90%
• 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%
• 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
• 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 40%(단, 6세미만: 28%)
• 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
• 원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%
• 상급종합병원 회송료(시행령 별표2 3호 타목 3)): 해당 비용의 0%

[종합병원]

• 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
• 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
• 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%
• 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
• 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 30%(단, 6세미만: 21%)
• 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
• 원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%

[병원급(병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원)]

• 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만:14%)
• 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
• 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%
• 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
• 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 20%(단, 6세미만:14%)
• 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
• 원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%

[의원급(의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원)]

65세 이상

1. 의원ㆍ치과의원 (의약분업예외지역 제외) 및 보건의료원(한방과 제외)

• 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%
• 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
• 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%
• 의과 의원, 고혈압(I10)·당뇨(E11) 상병으로 지속 진료하는 경우(시행령 별표2 1 나목 표 하단 비고5) : 해당 진찰료비용의 20%
  → 요양급여비용총액 25,000원 초과 환자 해당
• 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 10%
• 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
• 원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%

2. 의원ㆍ치과의원(의약분업예외지역만 해당)및 보건의료원(한방과만 해당)및 한의원

• 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%
• 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
• 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%
• 의과 의원, 고혈압(I10)·당뇨(E11) 상병으로 지속 진료하는 경우(시행령 별표2 1 나목 표 하단 비고5) : 해당 진찰료비용의 20%
  → (투약처방을 하는 경우) 요양급여비용총액 30,000원 초과 환자 해당
  → (투약처방을 하지않는 경우) 요양급여비용총액 25,000원 초과 환자 해당
• 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 10%
• 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
• 원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%

65세 미만

• 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
• 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
• 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%
• 의과 의원, 고혈압(I10)·당뇨(E11) 상병으로 지속 진료하는 경우(시행령 별표2 1 나목 표 하단 비고5) : 해당 진찰료비용의 20%
  → (일반*) 환자 해당
• 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
• 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 10%(단, 6세미만: 7%)
• 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
• 원격협의진찰료 자문료(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%

[보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소)]

정률

요양급여비용 총액이 12,000원을 넘는 경우

정액

요양급여비용 총액이 12,000원을 넘지 않는 경우

주) 보건소 또는 보건지소의 의과 및 치과에서 재활 및 물리치료를 받고 요양급여비용 총액이 12,000원을 넘지 않는 경우의 본인부담액은 위 표의 진료내용 또는 투약일수에 따른 본인부담액에 1일당 500원(재활 및 물리치료 본인부담액)을 더한 금액으로 한다.

[약국 및 한국희귀·필수의약품센터]

마무리

건강보험 본인부담기준은 의료비 부담을 줄이고자 하는 중요한 제도입니다. 

법령 내용을 잘 이해하고, 본인부담률 및 부담액에 대해 명확하게 파악함으로써 보다 안정적인 의료 서비스를 이용할 수 있습니다. 

특히, 입원진료와 외래진료 시의 차이점을 명확히 알고, 본인에게 맞는 건강관리 계획을 세우는 것이 중요합니다.

이 포스팅이 건강보험 본인부담기준을 이해하는 데 도움이 되었기를 바랍니다. 

건강하고 행복한 삶을 위해 항상 최선을 다하시길 바랍니다.